【目录】
1、概述
2、病因
3、类型
4、症状
5、诊断

6、治疗

（图片来源：https://www.kidneynews.org/view/journals/kidney-news/13/8/article-p24_17.xml）

【概述】
-血栓性血小板减少性紫癜（thrombotic thrombocytopenic purpura, TTP）为一种少见、严重的血栓性微血管病，
-临床特征包括微血管病性溶血性贫血（MAHA）、血小板减少、神经精神症状、发热和肾脏受累等。
-发病机制主要涉及血管性血友病因子（VWF）裂解酶（ADAMTS13）活性缺乏，也与血管内皮细胞VWF异常释放、补体异常活化、血小板异常活化等相关。血浆中ADAMTS13活性缺乏导致内皮细胞异常释放的超大分子VWF（UL-VWF）不能及时降解，UL-VWF可自发结合血小板，导致微血管内血栓形成、微血管病性溶血，进而引起相应器官缺血、缺氧及功能障碍，引起临床症候群。

【病因】

• 遗传性TTP病因：

cTTP系ADAMTS13基因突变导致血浆ADAMTS13活性缺乏，常在感染、炎症或妊娠等促发因素下发病。cTTP呈常染色体隐性遗传，基因突变表现为纯合子型或双重杂合子型。

• 免疫性TTP病因：

iTTP多无明确原因（即原发性），也可能继发于感染、药物、肿瘤、自身免疫性疾病、造血干细胞移植等。iTTP是最常见的临床类型，约占TTP总例数的95％

【类型】
根据ADAMTS13缺乏机制不同，TTP分为：

• 遗传性TTP（cTTP，又称为Upshaw-Schulman综合征）
• 免疫性TTP（iTTP）

【症状】
TP典型临床表现如下：

• ①出血：以皮肤、黏膜为主，严重者可有内脏或颅内出血。
• ②MAHA：多为轻、中度贫血，可伴黄疸。
• ③神经精神症状：表现为意识紊乱、头痛、失语、惊厥、视力障碍、谵妄、偏瘫以及局灶性感觉或运动障碍等，缺乏典型表现，以发作性、多变性为特点。
• ④肾脏损害：可出现蛋白尿、血尿、管型尿，血尿素氮及肌酐轻度升高。
• ⑤发热（>37.5 °C）。
• ⑥胸痛、腹痛、乏力、关节痛、肌肉痛等其他器官损伤的临床表现。

【诊断】

• 血常规及血涂片检查：不同程度贫血，外周血涂片可见破碎红细胞（>1％），网织红细胞比例大多增高；血小板计数显著降低（多低于20×109/L），且动态下降较显著。

• 血生化检查：主要有血胆红素升高，以间接胆红素升高为主；血清乳酸脱氢酶（LDH）明显升高；血尿素氮及肌酐不同程度升高，肌钙蛋白T水平升高见于心肌受损者。

• 血浆ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定：目前多采用FRET-VWF荧光底物测定法、残余胶原结合试验或免疫性ELISA方法测定ADAMTS13活性、ADAMTS13抑制物或IgG抗体。TTP患者血浆ADAMTS13活性显著降低（<10％）；iTTP患者ADAMTS13活性显著降低且检出ADAMTS13抑制物或IgG抗体；cTTP患者不存在ADAMTS13抑制物或IgG抗体，基因测序有助于鉴别诊断。血浆ADAMTS13活性及抑制物或IgG抗体测定血样尽可能在血浆置换前留取，同时注意高胆红素血症、高脂血症、游离血红蛋白升高、血浆蛋白酶可能干扰血浆ADAMTS13活性检测，在分析结果时需要注意。

• 凝血检查：活化部分凝血活酶时间（APTT）、凝血酶原时间（PT）及纤维蛋白原检测多正常，偶有纤维蛋白降解产物轻度升高。

• 溶血相关检查：红细胞直接抗人球蛋白试验阴性，但在部分继发于免疫性疾病的患者中可为阳性；血浆游离血红蛋白增加、血清结合珠蛋白下降。

• ADAMTS13基因检测：对怀疑cTTP患者可进行ADAMTS13基因突变检测，有助于确立诊断及遗传咨询。

• 其他：乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病毒（HCV）、人类免疫缺陷病毒（HIV）病毒血清学检查，甲状腺功能，抗核抗体谱，狼疮抗凝物，抗磷脂抗体、颅脑CT、磁共振成像（MRI）检查及脑电图。

【治疗】

• 治疗性血浆置换：适用于iTTP的治疗和临床中/高度怀疑TTP的初始紧急治疗。血浆置换采用新鲜（冰冻）血浆，血浆置换量推荐为每次2000——3000 ml或40——60 ml/kg体重，每日1——2次，直至症状缓解、血小板计数恢复正常连续2 d后可逐渐延长血浆置换间隔直至停止。

• 糖皮质激素：糖皮质激素可减轻炎症反应、保护器官功能、抑制自身抗体产生，主要适用于iTTP治疗。可选用甲泼尼龙（80——120 mg/d）或地塞米松（15——20 mg/d）静脉输注，病情缓解后可过渡至泼尼松（1——2 mg·kg−1·d−1）并逐渐减量至停用。

• 免疫抑制剂：
• 大剂量静脉免疫球蛋白：治疗iTPP的效果不及血浆置换，仅适用于难治性TTP患者或多次复发的病例。

• 乙酰半胱氨酸：为还原型谷胱甘肽的前体，可减少多肽链之间的二硫键连接降低VWF多聚化程度，减少组织氧化损伤。在血浆置换后使用有一定的辅助治疗作用。常用剂量8 g/d，缓慢静脉输.

• 血小板输注：原则上在高度疑似TTP且尚未进行血浆置换的患者不宜进行血小板输注，因其可能会增加微血栓形成和器官损伤。但在血浆置换后，如出现危及生命的重要器官出血时可考虑进行血小板输注。

• 预防性血浆输注：适用于cTTP患者的预防性治疗，常用新鲜冰冻血浆每次10——15 ml/kg，输注间隔根据患者血小板数变化情况而定，每1——3周1次。反复输注需注意输血相关疾病传播风险。

• 重组人ADAMTS13：已经获批上市，尤其适合cTTP患者的预防性治疗。

• 抗血小板药物：iTTP患者病情稳定后可选用潘生丁或阿司匹林，对减少复发有一定作用。

• 支持治疗：本病累及多个器官，需要及时动态评估各器官功能，给予相应的支持治疗，保护器官功能。

参考链接：

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC8980665/ 《血栓性血小板减少性紫癜诊断与治疗中国指南（2022年版）》