肺癌胸外科治疗：从传统到创新

肺癌 (LC) 是 2020 年全球第二大最常诊断的癌症，也是癌症死亡的主要原因。LC 治疗与患者和社会的巨额成本相关；因此，人们对预防、早期筛查和开发新疗法的兴趣越来越大。其外科管理至少占胸外科活动的90%。手术是早期非小细胞 LC 的首选治疗方法。下面小编整理了用于 LC 手术治疗的胸外科技术的现状。我们首先描述 LC 治疗的里程碑，即肺叶切除术和充分的淋巴结切除术，然后我们关注可用的传统和创新微创手术方法：电视辅助胸腔镜手术（VATS）和机器人辅助胸腔镜手术（RATS）。
切除手术的原则
肿瘤肺胸外科最重要的原则之一是手术病例的多学科讨论。多项研究表明，最好的肿瘤学结果与多学科方法直接相关。因此，LC 应该在由致力于肺部疾病的医疗保健专业人员组成的多学科团队的中心专门治疗。手术量和住院量是 LC 的肿瘤学和手术治疗应尊重的其他原则。几项研究表明，在进行大量此类手术的医院接受 NSCLC 切除术的患者比在肺切除手术量低的医院接受此类手术的患者存活时间更长。同样，外科医生执行的手术次数也是能够预测更好手术结果的重要因素 。因此，只有在高度专业化的中心进行 LC 手术的胸外科医生才应该关注这种手术。
手术是应为受早期 NSCLC 影响的患者建议的首选局部治疗方式 。LC手术应按照严格的原则进行：
1. 在所有计划手术的 NSCLC 患者中，大多数情况下应首选解剖性肺切除术。肺叶切除术是能够耐受肺切除大小的 NSCLC 患者的金标准解剖切除术。
2. 肺叶储备不足或其他主要合并症禁忌肺叶切除术或具有特定特征（纯组织学，≥50% CT 呈毛玻璃样表现，或放射学监测证实倍增时间较长（≥400 天）。然而，在这些情况下，肺段切除术应优于楔形切除术。
3. 充分的淋巴结清扫是非小细胞肺癌手术的基本组成部分。肺门 (N1) 和纵隔 (N2) 淋巴结切除和标测应该是 LC 切除的常规组成部分。至少应采样三个 N2 站，或应进行完整的纵隔淋巴结清扫 (MLND) 。
有趣的是，科学界继续探索楔形切除或肺段切除等 SLR 在治疗 LC 中的作用。事实上，几项回顾性研究表明，即使在肺功能良好的患者中，SLR 与肺叶切除术相比，在亚厘米肿瘤中的总生存期或无病生存期也没有差异。
然而，应该澄清的是，文献中有证据表明，在治疗小型 NSCLC 时，在早期 NSCLC 的预后中，肺段切除术被认为优于楔形切除术 。此外，一些作者报告说，在 IA NSCLC 的许多阶段，接受肺段切除术的患者的总体和 LC 特异性生存率明显优于楔形切除术。尽管如此，目前正在进行两项前瞻性随机试验以便为 SLR 与肺叶切除术相比的作用提供证据。以同样的方式，即使在当前的手术指南中，淋巴结切除术的作用和范围目前是可用的，但并不总是能进行准确的淋巴结切除术。几项研究表明，与接受随机 LN 取样 (LNS) 的患者相比，随机接受完全 MLND 的患者术后额外发病率较低，而且一般而言，MLND 不会增加住院时间。此外，大约 15% 的 pN+ 患者有纵隔 LN 转移，但没有遵循肺叶特异性淋巴扩散，证明对纵隔淋巴结进行根治性解剖以避免误诊为转移性淋巴结，而不是肺叶特异性淋巴节。
总之，为了治愈 LC，需要对能够耐受切除的患者进行解剖性切除，包括肺门和 MLND 的整个受累肺叶。因此，进行完整的 MLND 相对无害且风险低，即使在临床 I 期 NSCLC 中也仍然是最佳“采样”，以正确分期患者并为他们提供基于证据的辅助治疗，此外，还可以进行 R0 切除。
开放手术
肺叶切除术，定义为手术切除整个肺叶，传统上是通过开胸手术进行的。手术的结果很大程度上取决于患者的选择。用力呼气量（FEV1）小于800 cm 3或一氧化碳扩散能力（DLCO）小于40%的患者被认为是高危患者。在这些患者中，应建议进行肺叶下切除或非手术治疗。自从第一次尝试胸外科手术以来，肋骨扩张开胸术一直是标准手术。因此，对于传统的肺叶切除术，肋骨牵开器是主要的手术工具。开胸术提供了对肺门的良好暴露，并允许直接的双手手术技术进行暴露、回缩和尖锐解剖。随着时间的推移，不同的手术组已经对进入胸膜腔的不同切口进行了标准化。表 1显示了肺部手术中最常见的开胸手术及其相对优缺点。

表 1肺部手术中所有最常见的开胸手术及其优缺点。

在进行任何类型的开胸手术时，重要的是选择最合适和创伤最小的手术切口，坚持细致的手术技术，避免肋间神经损伤或肋骨骨折。不幸的是，肋骨骨折在开胸手术中很常见。因此，肋骨扩张器应逐步缓慢地打开，以尽量减少骨折的风险。为了防止骨折，根据开胸手术的类型，肋骨可以在肋椎角后方或在肋软骨关节前方有意识地分开或“叠瓦”。
总之，做胸廓切口的首要原则是必须实现足够的暴露，尤其是在手术中最具技术挑战性的部分。第二个原则是尽可能保留胸壁功能和外观。对表面解剖结构的透彻了解和对术前获得的放射线图像的全面审查有助于切口的选择。最后，与选择的方法无关，早期 NSCLC 的解剖性开放肺叶切除术 (OL) 后的肿瘤学结果是好的。切除的完整性、分期和 LN 受累是切除后生存的主要预测因素。据报道，5 年总生存率介于 73.8% 和 78.9% 之间。此外，OL 通常与术后并发症发生的显着风险相关。根据手术系列，多达 35% 的患者在 OL 后可能会出现某种形式的术后并发症。其中最常见的是轻微的，包括房性心律失常和长时间漏气，但可能会发生更严重的并发症，包括呼吸衰竭，并且随着基线肺功能下降的频率增加。据报道，肺叶切除术后的手术死亡率为 1% 至 3%，其中肺炎和呼吸衰竭是最主要的致病因素 。
迄今为止，I 期 NSCLC 仍由 OL 治疗，但在未来几年，微创方法可能会克服这种传统方法。
视频辅助胸腔镜手术
VATS 是第一个被描述的非肋骨扩张胸腔手术。它与小型开胸手术的不同之处在于缺乏肋骨扩张和完整的胸腔镜可视化，而不是直接通过切口可视化手术。随着时间的推移，许多研究报告说，与非肋骨扩张手术相比，开胸手术的发病率更高，结果更不利。肋间神经受刺激引起的神经痛，肋间扩张自然加剧，是开胸术后并发症的主要原因。它通常会导致呼吸困难和随后的肺不张或肺炎。正如几项研究报告的那样，非肋骨扩散技术的优势与减轻术后急性疼痛直接相关，因为在不扩散手术后需要较少量的药物，并且通常较高比例的患者表现出非常术后疼痛程度低。此外，几项研究证实，与非肋骨扩张技术相比，开胸术可减少慢性疼痛的发生，并延长和改善生活质量 。
最初的胸腔镜手术是在 20 世纪初报道的 ，但直到 1980 年代随着视频技术的改进、双腔气管插管的引入和机械外科缝合器的出现，VATS 技术才得到广泛应用。通过小切口安全地分开肺实质、支气管和血管 。
第一个 VATS 肺叶切除术报告出现在 1990 年代，记录了该方法的安全性并概述了技术方面 。用于 NSCLC 的肺叶切除术的 VATS 方法通常涉及不同数量的小切口（2 至 4 个端口部位）和 5 至 8 厘米的进入切口（实用端口）。迄今为止，文献中已经报道了多种进行 VATS 肺叶切除术的方法（见表2）。然而，VATS 后入路从未真正得到广泛应用，大多数中心使用约 3-5 cm 的实用切口，通常位于前方，并带有一个或两个辅助端口。单孔VATS也是行肺叶切除术的常用技术，切口长2.5-5cm，应根据患者的胸部大小、肺叶、肿瘤直径和体重指数选择。

表 2进行肺叶切除术的微创手术技术。

与选择的方法无关，VATS 肺叶切除术与开放式方法具有相同的肿瘤学操作，即切除含有肿瘤的肺叶，分别结扎每个支气管血管结构并切除肺门和纵隔 LN。在过去的十年中，许多大型系列报道了与 OL 相当的复发和生存数据。此外，VATS 最大系列的肺叶切除术描述了与开放式手术相似的围手术期并发症模式，但发生率降低。与 OL 相比，VATS 肺叶切除术的其他一致证明的优势是恢复更早、生活质量更好、辅助治疗的提供增加、对肺功能测试和免疫系统的影响更小、疼痛减轻和住院时间缩短。
因此，根据一些指南，对于没有解剖学或手术禁忌症的患者，只要不损害胸外科手术的标准肿瘤学和解剖原则，应强烈考虑使用 VATS 或微创手术（包括 RATS ）。
然而，尽管有无可置疑的优势，但 VATS 肺叶切除术的传播并不普遍。目前估计，VATS 肺叶切除率在美国为 30%–40%，欧洲为 30%，意大利为 50%，丹麦为 65%，英国和爱尔兰为 29%。尽管有明显的优势，但有几个因素可以解释从开胸手术到视频辅助手术的缓慢过渡。其中之一肯定是要求苛刻的学习曲线和技能获取，以面对意外的术中并发症，例如出血。另一个解释是，VATS 已成为 LC 早期的首选技术，实际上占手术 NSCLC 病例的 25% 左右。
机器人辅助胸腔镜手术
RATS 的引入无疑是胸外科领域的最新重要补充，作为“创新技术炸弹”，它改变了传统手术方法的整个范式。达芬奇机器人（Intuitive Surgical，Sunnyvale，CA，USA）的早期经验表明，这种微创方法是可行且安全的。RATS 的传播具有与 VATS 相当的方面，但同时与 VATS 相比具有几个优点。与 VATS 一样，RATS 允许通过较小的非肋骨扩张切口进行解剖性胸腔切除术，从而减少患者的手术创伤。表 2报告了 RATS 的所有典型优势。
目前的机器人肺叶切除术方法包括与开放式或 VATS 方法类似的侧卧位定位。与开放式或 VATS 肺叶切除术相比的主要区别在于，在 RATS 手术期间，外科医生不在床边，甚至没有消毒。外科医生通过远程控制台的 8 毫米端口控制三维 (3D) 高清摄像机和仪器。
2002 年，机器人系统首次用于治疗原发性 NSCLC 的肺叶切除术 。从第一份报告中，几个手术系列已经证实这种微创方法是安全的。已经描述了 RATS 肺叶切除术的不同技术，并且可以在两组中恢复：使用实用开胸术进行无吹气或使用二氧化碳吹入（capnothorax）完全门（见表2）。
在 RATS 肺叶切除术中，肺门和裂片的剥离与 VATS 和开放式的类似。与其他方法一样，使用吻合器解剖和单独分割支气管血管结构。订书机通常通过实用切口或助手口引入。最后，当进行完全基于端口的机器人肺叶切除术时，通常通过实用切口或通过加宽的助手端口从胸部取出标本 。
迄今为止，没有随机对照研究比较肺部手术的不同手术方法：开胸术、VATS 和 RATS。与 OL 或 VATS 方法相比，接受机器人肺叶切除术治疗 NSCLC 的初始系列患者证明了安全性、可行性以及相似的发病率和死亡率。最近的一项前瞻性随机对照试验比较了机器人方法与传统 VATS 治疗早期 NSCLC 的围手术期结果和手术激进性，并证实 RATS 在早期 NSCLC 的围手术期结果方面并不优于 VATS，但机器人方法可以改善 LN 解剖 。关于机器人手术的肿瘤学益处，应该等待更长的随访数据。同时，初步报告显示 VATS 和机器人方法之间的特定阶段存活率相当 。RATS 广泛传播的唯一限制可能是高成本，即使几项研究表明，与开放手术相比，由于住院时间显着缩短，RATS 似乎具有总体成本效益。据估计，2015 年美国约有 15% 的肺叶切除术是使用机器人系统进行的 。
胸外科的创新与未来展望
最近引入了几项创新，可能会支持机器人手术的普及。它们可以总结为以下几点：
1. 机器人 EndoWrist 订书机的介绍。肺门结构的吻合器分割被认为是肺叶切除术中最重要和潜在危险的步骤之一。迄今为止，使用 Xi Da Vinci 系统，许多外科医生还需要使用 12 毫米的辅助端口进行缝合。对于一些外科医生来说，将这项任务委派给助手被认为是一种风险。随着 Xi Da Vinci 系统的推出，12 毫米端口可用于机器人 EndoWrist 订书机的引入和发射。机器人缝合器的引入使外科医生能够以绝对自主的方式安全有效地自行管理血管部分。手术外科医生从控制台控制吻合器的能力代表了一项关键的技术进步。
2.“单点”技术的发展。它代表了机器人胸外科手术的第一个理想目标。一种胸腔单入口治疗仪正在开发中，预计将在几年内实现商业化。
3. 扩散荧光引导手术。荧光是一项与机器人技术同时发展的新技术。最近，一个新的光学系统被创建并整合到达芬奇平台中，它可用于通过静脉注射吲哚菁绿进行荧光引导手术，从而在解剖肺段切除术中识别节段间平面 。
4. 电磁导航支气管镜检查和实时 3D 成像。电磁导航支气管镜检查是一种微创、图像引导的方法来访问周围肺部病变，允许在单个程序中进行活检、分期、基准放置和染料标记。
在不久的将来，术中成像的使用以及实时 3D 成像和实时图像引导治疗与导航系统相结合的发展可以最大限度地减少对虚弱患者的健康肺组织的不必要切除。已经描述了这些创新工具的几个临床应用。
5.新型机器人的商业化。一些公司（美敦力和强生与谷歌）即将商业化新机器人。它们投放市场可以降低与该技术相关的成本，该技术迄今为止由一家公司生产，并改善其广泛使用。以同样的方式，考虑到 RATS 允许执行与外科医生通常在开放手术中执行的相同手术操作，引入能够接收触觉反馈的技术最终可以提高 RATS 作为微创方法的选择。
总之，即使在今天，肺叶切除术仍是治疗能够耐受解剖性肺切除术的早期 NSCLC 患者的金标准手术。充分的淋巴结切除术是 NSCLC 手术的基本部分；完整的 MLND 允许正确分期的患者，并为他们提供基于证据的辅助治疗和 R0 切除。开胸手术实际上是手术组中治疗早期非小细胞肺癌最常见的方法。同时，微创手术已经得到应用，并越来越多地应用于手术实践中，与 OL 相比，在保持相同的术后并发症发生率以及短期和长期手术并发症发生率方面具有若干优势（疼痛更少，生活质量更好）。
参考链接：Lung Cancer Treatment: From Tradition to Innovation https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fonc.2022.858242/full